费城染色体阳性伴髓系抗原表达的T淋巴母细胞淋巴瘤白血病1例

患者男性,44岁.主因右颈部多枚淋巴结肿大伴疼痛于2014年6月25日就诊于山西省肿瘤医院.无发热、盗汗、消瘦、咳嗽等症状.彩超检查示:右颈胸锁乳突肌外缘多发淋巴结肿大,最大约为1.28 cm×0.83 cm,右颈后、左颈Ⅲ区及双颈Ⅰ、Ⅳ区多枚淋巴结肿大,最大约为2.25 cm×0.99 cm.2014年6月27日就诊于山西医科大学附属大医院.血细胞示:白细胞计数为15.4×109/L,中性粒细胞占0.39,淋巴细胞占0.278,单核细胞占0.316,血红蛋白为148 g/L,血小板计数为108.5×109/L,乳酸脱氢酶为346.7 IU/L.CT示:颈胸腹多发大小不等淋巴结,最大位于胰腺后方,大小约为5.44 cm×3.82 cm,不除外淋巴瘤,脾体积饱满.PET-CT示:双颈部(SUVmax=2.28)、纵隔(SUVmax=2.74)及双腋下(SUVmax=2.17)多发代谢轻度增高淋巴结,腹膜后(SUVmax=6.04)多发代谢增高淋巴结,脾体积饱满并且FDG摄取增高(SUVmax=3.57),咽淋巴环(SUVmax=5.59)及全身骨髓(SUVmax=3.93)呈弥漫性FDG摄取增高,考虑:1)淋巴瘤;2)炎性或反应性增生.右颈部淋巴结活检病理结合免疫组织化学检测结果示(图1):CD3及CD5, CD20及CD79a(生发中心+),CD21及CD23(FDC+),TDT(+)(图2),CD99(+),CD43(+),CD7(+),CD34(+),Bcl-2(+),CD10(散在+),PAX-5(+/-),Cyclin D1(-),Bcl-6(-),MUM1(-),MPO(-), CD15(-),Ki-67(约70%+),符合T淋巴母细胞淋巴瘤指征.血象示:成熟淋巴细胞比例偏高占42%.骨髓象示(图3):分类不明细胞占22.5%,该类细胞大小不等,外形不规则,胞质丰富,胞核椭圆或不规则形,可见扭曲、折叠,染色质较粗.骨髓免疫流式细胞分析示(图4):异常细胞占8.5%,表达CD34、CD38、TDT、CD33、CD7、CD123;部分表达HLA-DR;不表达CD117、cMPO、CD13、CD14、CD64、CD15、CD16、CD11b、CD138、CD3、CD4、CD8、CD19、CD56,提示为幼稚细胞免疫表型异常表达,伴淋系CD7、髓系CD33异常表达.荧光原位杂交(FISH)t(9;22)(q34;q11) (+)(图5),BCR-ABL(p190)融合基因定量检测(RQ-PCR)(+)(图6),MLL(11q23)基因重排检测(FISH)(-).参考2008年世界卫生组织(WHO)造血与淋巴系统恶性肿瘤分类及标准,诊断为Ph阳性T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病ⅣB期(骨髓浸润),伴髓系抗原表达.2014年7月9日诱导治疗前血细胞示:白细胞计数为45.2× 109/L,中性粒细胞占0.499,淋巴细胞占0.146,单核细胞占0.159,血红蛋白为142.8 g/L,血小板计数为96.5×109/L,属高危组,予以COP方案诱导治疗,具体为CTX 0.4 g d1~3,VCR 2 mg d1,Dex 7.5 mg d1~5,VDCLP方案诱导化疗,化疗后复查骨髓象原始细胞10%,颈部淋巴结再次增大,出现新病灶,考虑原方案效果欠佳,更换为Hyper-CVAD方案A方案化疗,复查骨髓达完全缓解(complete response,CR),但右颈肿块仍然存在,未达部分缓解(partial response,PR).患者自行停止化疗,2个月后患者双颈淋巴结再次肿大,伴有发热,2015年2月16日血细胞示:白细胞计数为4.0×109/L,中性粒细胞占0.382,淋巴细胞占0.195,单核细胞占0.417,血红蛋白为87.3 g/L,血小板计数为104.9×109/L,遂予以DICE方案化疗1个周期、伊马替尼+FLAG方案化疗2个周期,颈部肿物较前明显缩小,评效为CR.2015年5月7日血细胞示:白细胞计数为2.6×109/L,中性粒细胞占0.647,淋巴细胞占0.198,单核细胞占0.144,血红蛋白为90.4 g/L,血小板计数为149.9×109/L,患者自行出院.末次化疗后1年余,患者病情复发,2016年12月23日血细胞示:白细胞计数为4.2×109/L,中性粒细胞占0.079,淋巴细胞占0.906,单核细胞占0.013,血红蛋白为83 g/L,血小板计数为56×109/L,行FLAG方案化疗1个周期,HD-Ara-C方案化疗2个周期,分别给予10、12 g,化疗后患者颈部憋胀缓解,淋巴结较前缩小.2017年2月20日血细胞示:白细胞计数为3.2×109/L,中性粒细胞占0.675,淋巴细胞占0.137,单核细胞占0.168,血红蛋白为71 g/L,血小板计数为240×109/L,复查骨髓细胞学检查达CR.建议患者行异基因造血干细胞移植,患者由于经济和髓源问题,出院后继续口服伊马替尼0.4g/d维持治疗.