Glomérulonéphrites à dépôts non organisés non Randall d’immunoglobuline monoclonale (PGNMID) : étude d’une série de 70 cas

Introduction La glomerulonephrite a depots non organises non Randall d’immunoglobuline monoclonale (PGNMID) est une entite maintenant bien individualisee au sein des gammapathies monoclonales de signification renale. Cependant, avec moins de 100 cas rapportes dans la litterature, le pronostic de cette nephropathie et les modalites therapeutiques restent a preciser. Nous rapportons une serie de 70 patients diagnostiques PGNMID avec etude des caracteristiques cliniques, hematologiques, histologiques et de la reponse aux traitements. Patients/Materiels et methodes Etude retrospective multicentrique incluant les patients presentant des depots monotypiques de localisation glomerulaire exclusive, prenant un aspect non organise et discontinu en microscopie electronique. Les patients avec des lesions evocatrices de cryoglobulinemie ont ete exclus. Observation/Resultats Soixante-dix patients (sex-ratio = 2), âge median de 59 ans, ont ete inclus. Au diagnostic, 49 patients (70 %) avaient une insuffisance renale (creatinine mediane = 160 μmol/L), chronique dans 12 cas. Tous les patients avaient une proteinurie, de rang nephrotique dans 65 % des cas et associee a une hematurie dans 78 % des cas. Aucun patient n’avait d’atteinte extra-renale. Un composant monoclonal etait detectable en immunofixation serique et urinaire dans 28 cas (40 %). L’aspect en microscopie optique etait une glomerulonephrite membranoproliferative (65 %), extramembraneuse atypique (25 %) ou mesangiale (10 %). En immunofluorescence, les depots etaient constitues d’une immunoglobuline entiere (κ u003e λ) d’isotype IgG dans 39 cas (IgG3 u003e IgG1 u003e IgG2), IgM dans 15 cas, IgA dans 9 cas ou de chaines legeres (CL) isolees dans 7 cas. Une hemopathie B sous-jacente a pu etre mise en evidence par les techniques usuelles dans 8 cas (11 %). La frequence et le type de proliferation lympho/plasmocytaire etaient variables selon le sous-type de PGNMID : seulement 1 cas de myelome indolent au cours des PGNMID-IgG, 1 cas de myelome symptomatique au cours des PGNMID IgA, 2 cas de myelome symptomatique au cours des PGNMID-CL, 3 cas de LLC et 1 cas de maladie de waldenstrom au cours des PGNMID-IgM. Quarante-six patients ont recu un traitement par chimiotherapie, principalement a base d’alkylant ± bortezomib au cours de PGNMIG IgG, IgA ou CL et de rituximab ± bendamustine au cours des PGNMID IgM. Une reponse renale a ete obtenue chez 17/35 patients evaluables. Discussion Les caracteristiques clinicopathologiques des PGNMID sont heterogenes. Le choix du type de chimiotherapie reste difficile, principalement en l’absence de tout clone B detectable par les techniques usuelles, d’autant que le risque de recidive apres transplantation renale semble eleve. Conclusion Les progres techniques dans la detection de micro-clones B et l’emergence de nouvelles therapies ciblees ouvrent de nombreuses perspectives pour la prise en charge des PGNMID.