Faut-il opérer les lymphœdèmes en 2017 ? Le point de vue du médecin vasculaire

Les lymphœdemes sont des pathologies chroniques, heterogenes, primaires (avec des formes essentiellement sporadiques, rarement familiales, dans le cadre de syndrome plus complexe, genetique ou non) ou secondaires apres chirurgie et/ou irradiation sur les aires ganglionnaires. Le traitement des lymphœdemes, symptomatiques, repose sur la physiotherapie complete decongestive basee sur les bandages peu elastiques et le port d’une compression elastique. Les premieres chirurgies du lymphœdeme datent du debut du 20 e siecle. Les techniques comprennent soit des chirurgies de resection consistant a enlever le tissu lymphœdemateux (qui comprend aussi les liposuccions), soit des chirurgies lymphatiques (ou de reconstruction), destinees a « reparer » le systeme lymphatique deficient. Les chirurgies de resection sont utiles dans les lymphœdemes genitaux et lorsqu’il existe des exces cutanes apres reduction volumetrique par les bandages. Ces chirurgies peuvent etre repetees si necessaire mais necessitent la poursuite des traitements physiques. Les chirurgies de reconstruction, anastomoses lympho-veineuses et transplantations ganglionnaires autologues, n’ont pas fait l’objet d’evaluation rigoureuse, comprenant notamment la volumetrie du membre atteint. De plus, les transplantations ganglionnaires peuvent induire des complications, notamment un lymphœdeme, dans le territoire du site donneur. Par ailleurs, les indications des differentes techniques doivent etre precisees : apres « echec » de la physiotherapie, en prevention d’un lymphœdeme, pour les lymphœdemes exclusivement adipeux avec les liposuccions, ou encadrees de plusieurs mois de physiotherapie decongestive. La place des chirurgies reste encore mal definie. Il est necessaire (i) que les patients inclus dans les etudes soient selectionnes sur des criteres precis (avec un seul type de lymphœdeme, primaire ou secondaire, membre superieur ou inferieur), (ii) avec l’evaluation d’une seule technique chirurgicale, (iii) d’informer les patients des benefices attendus mais aussi des risques de complications transitoires ou definitives a type de lymphœdeme pour les transplantations ganglionnaires.