Hémovigilance receveur : erreur ABO : interrogation sur la procédure d’identification temporaire complexe ?

Introduction Le 20.12 a lieu simultanement 1 AVP impliquant 1 personne ainsi qu’un accident de la vie courante (plaie de la jugulaire) impliquant 1 personne. Le patient porteur de la plaie jugulaire a son arrivee est identifie sous l’identite TEMPOGAAAAAA X ne le 30/06/1980. Le patient blesse lors de l’AVP a son arrivee est identifie sous l’identite TEMPOGA B XXXX ne le 22/12/1980. Sexe M. Deroulement des faits : 18 h 34 : DDS en UVI SANS IDENTITE. Sexe M : delivrance de 5 CGR O ; 19 h 04 : prelevement IH EFS sous identite TEMPOGAAAAAA X ne le 30/06/1980 : resultat A RH : –1, –2, –3, 4, 5 KEL : 1 ; 20 h 22 : DDS sous l’identite TEMPOGA B XXXX ne le 22/12/1980. Sexe M – delivrance de CGR O+, CPA O+ et PFC AB ; 20 h 40 : prelevement IH EFS identite TEMPOGA B XXXX ne le 22/12/1980. Resultats : O RH : 1, –2, 3, 4, 5 KEL : –1 ; 20 h 46 : DDS de 5 CGR et 5 PFC en UVI sous l’identite TEMPOGA ne le ?? ? Sexe M Environs 40 ans, AVP polytraumatise. Cette demande est rattachee a l’identite TEMPOGAAAAAA X ne le 30/06/1980 par le technicien EFS. Les produits delivres sont en coherence avec l’identite mentionnee sur la feuille de delivrance (TEMPOGAAAAAA X ne le 30/06/1980). 20 h 46 : delivrance de 5 CGR A– sous l’identite TEMPOGAAAAAA X ne le 30/06/1980 ; 21 h 07 : prelevement IH EFS sous identite TEMPOGA ne TEMPOG Y le 30/06/1975 : Resultat : A RH : –1, –2, –3, 4, 5 KEL : 1 ; 22 h 00 : transfusion realisee de 3 CGR sur 5 (pas de concordance documentaire dans le service) ; 22 h 00 : l’anesthesiste contacte le CT de l’EFS qui confirme qu’il a en charge le patient TEMPOGA B XXXX ne le 22/12/1980 de groupe O qui a recu des CGR de groupe A (2 ½) – la transfusion est arretee. Conclusion Selon la procedure d’identification de l’ES, le 1 er patient aurait du etre enregistre sous l’identite TEMPOGA, le 2 nd sous TEMPOGB … (TEMPO : temporaire, G : initiale du Site, A, B, C selon l’ordre d’arrivee quotidien des identifications temporaires). ACR le 04.02.16 : revision de la Procedure d’identification temporaire des patients.