L’adjonction d’azathioprine aux corticoïdes en traitement d’induction augmente-t-elle le taux de mise en rémission et diminue-t-elle le taux de rechute au cours des vascularites nécrosantes systémiques sans facteur de mauvais pronostic ? Étude CHUSPAN 2

Introduction La corticotherapie permet la mise en remission chez la plupart des patients atteints de vascularite necrosante systemique sans facteur de mauvais pronostic selon le Five-Factor Score 1996 (FFS comprenant creatininemie u003e140 μmol/L, proteinurie u003e1 g/24 h, atteinte specifique gastro-intestinale, cardiaque ou du systeme nerveux central). Cependant, plus d’un tiers d’entre eux rechute, essentiellement pendant les deux premieres annees d’evolution de la vascularite. L’objectif de cette etude etait de determiner si l’association d’azathioprine et de corticotherapie permettait d’augmenter le taux de mise en remission et de diminuer le taux de rechute ulterieure, par rapport a une corticotherapie seule, chez des patients ayant une granulomatose eosinophilique avec polyangeite, une polyangeite microscopique ou une periarterite noueuse, nouvellement diagnostiquee et de bon pronostic, sans augmenter les effets indesirables. Patients et methodes Dans cette etude prospective, multicentrique, randomisee en double aveugle, tous les patients ont recu une corticotherapie initialement a 1 mg/kg/j, puis progressivement interrompue en 12 mois (les patients asthmatiques etaient autorises a decroitre la corticotherapie jusqu’a la posologie minimale necessaire controlant les symptomes respiratoires) et ont ete randomises pour recevoir parallelement 12 mois de placebo ou d’azathioprine per os (2 mg/kg/jour). Les patients ont ete suivis pendant 12 mois supplementaires. Le critere principal d’evaluation etait le taux de mise en remission sans rechute ulterieure (mineure ou majeure) a 24 mois. Les analyses ont ete faites en intention de traiter modifiee et ajustees selon la vascularite. Resultats Parmi les 101 patients eligibles, 9 5 (51 atteints de granulomatose eosinophilique avec polyangeite, 25 de polyangeite microscopique, 19 de periarterite noueuse) remplissaient les criteres d’inclusion et ont recu au moins une dose d’ azathioprine ( n  = 46) ou de placebo ( n  = 49). Le critere principal de mise en remission sans rechute ulterieure a M24 etait atteint chez 24 patients (52,2 %) recevant le traitement contre 25 (51,0 %) patients ayant recu le placebo ( odds ratio [OR] 0,93 ; [IC 95 %, 0,40–2,17]). Les criteres secondaires d’evaluation etaient aussi comparables dans les deux groupes : taux de mise en remission initiale (95,7 % contre 87,8 % ; OR 2,71 [0,44–16,71]) ou nombre de patients avec rechute mineure (30,2 % contre 28,5 %) ou majeure (11,6 % contre 11,9 %) (OR 1,28 [0,52–3,13]). Deux patients (4,1 %) du groupe recevant l’azathioprine sont decedes a M11 (1 mort subite en remission complete, 1 insuffisance cardiaque a l’âge de 86 ans). La posologie moyenne ou cumulative et l’aire sous la courbe de la corticotherapie etaient egalement comparables entre les groupes. Au moins 1 effet secondaire severe lie au traitement est survenu chez 8 (17,4 %) patients recevant le traitement par azathioprine contre 3 (6,1 %) ayant recu le placebo (OR 3,23 [0,76–13,70]). Pour les patients atteints de granulomatose eosinophilique avec polyangeite, aucune difference n’a ete mise en evidence entre les deux bras pour le critere principal d’evaluation et pour le nombre de patients ayant une exacerbation de l’asthme et/ou des manifestations rhino-sinusiennes. Conclusions L’adjonction d’azathioprine a la corticotherapie par rapport a une corticotherapie seule ne permet pas d’augmenter le taux de mise en remission ou de diminuer le taux de rechute, n’a pas d’effet d’epargne cortisonee chez des patients avec une vascularite necrosante systemique sans facteur de severite, et ne reduit pas les exacerbations d’asthme/rhino-sinusiennes au cours de la granulomatose eosinophilique avec polyangeite. Financement L’essai CHUSPAN2 a ete finance par le ministere de la Sante (PHRC P060243) et promu par l’AP–HP ; ClinicalTrials.gov NCT00647166.