Akute Hepatitis E als mögliche Ursache einer Abstoßungsreaktion nach Lebertransplantation – ein Fallbericht

Fallbericht: Der 18-jahrige Patient stellte sich in der internistischen Notaufnahme mit Ubelkeit und Erbrechen vor, die Beschwerden wurden seit einer Woche bestehen. Auserdem klagt er uber entfarbte, wassrige Stuhlgange sowie dunklen Urin. Ein bis zwei Tage zuvor sei ihm zudem eine Gelbfarbung der Haut aufgefallen. Der Appetit sei schlecht, das Gewicht jedoch stabil geblieben. Im Alter von 18 Jahren war bei dem Patienten aufgrund eines akuten Leberversagens bei M. Wilson eine Split-Lebertransplantation mit Rechtssplit (Segmente V-VII) erfolgt. Die aktuelle Immunsuppression bestand aus Cyclosporin A (50 – 0-75 mg taglich) und Mycophenolat-Mofetil (2 × 750 mg taglich), der Cyclosporin Talspiegel war mit 53 µg/l angesichts der Kombination mit MMF im Zielbereich. Zu einer Abstosung war es bisher nicht gekommen. Klinisch prasentierte sich ein ikterischer Patient, der ubrige Befund war unauffallig. Laborchemisch fanden sich deutlich erhohte Werte fur Bilirubin und Transaminasen, die Gerinnung war geringgradig kompromittiert (Labor siehe Tab. 1). Das CT Abdomen zeigte bei Z.n. Lebertransplantation geringe Mengen freier Flussigkeit perisplenisch und perihepatisch, Thrombosen von Pfortader und Lebervenen konnten ausgeschlossen werden. Die unmittelbar am Aufnahmetag durchgefuhrte Leberbiopsie zeigte eine akute zellulare Abstosung (RAI 7) mit fokalen hepatozellularen Einzelzelluntergangen, (peri)portaler lymphohistiozytarer Entzundung mit wenigen eosinophilen Granulozyten und Ubergreifen in das angrenzende Leberparenchym, eine lymphohistiozytare Cholangitis mit fokaler Destruktion des Gallengangsepithels sowie eine mehrherdige venose Endothelialitis neben einer zumindest geringgradigen Cholestase. Am Folgetag gingen die immunologischen und serologischen Befunde ein: Es fand sich ein unauffalliges Profil der Autoantikorper, Virusserologisch zeigten sich sowohl IgG als auch IgM Antikorper gegen Hepatitis E Virus positiv, auch Hepatitis E Virus RNA war nachweisbar. In der Zusammenschau der Befunde erscheint als Ursache der akuten Transplantatabstosung die akute Hepatitis E am wahrscheinlichsten. Wir behandelten initial mit hochdosiertem Methylprednisolon (1000 mg intravenos) in absteigender Dosierung, aufgrund der nachfolgend diagnostizierten Hepatitis E erfolgte ab Tag 2 die Gabe von 600 mg Ribavirin taglich. Unter diesem Therapieregime kam es zu einem kontinuierlichen Abfall der Transaminasen, die knapp 2 Monate nach der Erstvorstellung wieder normale Werte erreicht hatten. Das Bilirubin blieb bei V.a. antransplantierten M. Meulengracht wie auch schon in der Vergangenheit masig erhoht. In der Folge konnte Prednisolon weiter reduziert werden, der Cyclosporin-Spiegel lag zwischen 80 und 90 µg/l. Knapp zwei Monate nach Beginn der Ribavirin-Gabe war HEV RNA nicht mehr nachweisbar. Diskussion: Es existieren bisher keine Berichte in der Literatur uber eine durch HEV getriggerte akute Transplantatabstosung. Generell ist der Verlauf einer HEV Infektion bei Organtransplantierten nicht in allen Fallen selbstlimitierend und chronische Verlaufe wurden beschrieben [1]. Neben der Reduktion der Immunsuppression, die oft zur spontanen Elimination des HEV fuhrt, wurde bei Persistenz des Virus eine Therapie mit Ribavirin als Monotherapie etabliert (alternativ auch Serien mit Peg-Interferon) [2, 3]. Immunologische Phanomene einer HEV Infektion sind weit verbreitet und schliesen insbesondere neurologische Manifestationen mit ein [4]. Aus dem klinischen Ablauf kann die Hypothese aufgestellt werden, dass die HEV Infektion im genannten Fall moglicherweise der Trigger der akuten Abstosungsreaktion war. Die kombinierte Therapie mit Methylprednisolon und Ribavirin fuhrte zur Kontrolle der Abstosung und Viruselimination. Literatur: [1] Kamar N et al.: Hepatitis E virus and chronic hepatitis in organ -transplant recipients. N Engl J Med 2008; 358: 811 – 7; [2] Kamar N et al.: Ribavirin for chronic hepatitis E virus infection in transplant recipients. N Engl J Med 2014; 370: 1111 – 20; [3] Behrendt P et al.: The impact of hepatitis E in the liver transplant setting. J Hepatol 2014; 61: 1418 – 1429; [4] Dalton HR et al.: Hepatitis E virus and neurologic injury. Nat Rev Neurol 2016; 12: 77 – 85