外阴上皮内瘤变Ⅲ级进展为外阴癌一例

患者61岁，外阴瘙痒5年，因宫颈上皮内瘤变（ cervical intraepithelial neoplasias ，CIN）Ⅲ级（ CIN3）外院术后2个月发现外阴上皮内瘤变（ vulvar intraepithelial neoplasia ，VIN）Ⅲ级（ VIN3），于2004年3月入院。外院病理：（子宫标本）宫颈局灶 CIN3， VIN3，提示人乳头状瘤病毒（ human papillomavirus，HPV）感染。妇科检查：外阴、阴道病变广泛累及肛门及肛周后上方，呈斑片和斑块状黑褐色病灶。阴道镜检查：整个外阴包括右小阴唇及尿道口下方、会阴部及肛周有较厚的醋白，边界清，略隆起，左小阴唇内侧中1／2处可见尖锐湿疣。阴道下1／3左前及后壁见不规则扁平湿疣，隆起黏膜表面，薄层亮白上皮。阴道镜下活检病理：阴道扁平湿疣合并阴道上皮内瘤变（ vaginal intraepithelial neoplasias ， VaIN）1级（VaIN1），外阴、肛周为尖锐湿疣；VIN2伴HPV感染。2004年4月行外阴单纯切除＋部分阴道及会阴部切除＋肛周、肛门后上方皮肤切除，术后病理为外阴、肛周及阴道下1／3尖锐湿疣伴VIN2，VaIN1～2伴HPV感染。术后自备干扰素栓、保妇康栓、莪术油等局部用药。此后不定期就诊。2005年8月阴道镜下阴道残端、左侧及右侧壁和外阴病变活检，病理为VaIN2～3，VIN3伴HPV感染。阴道穹窿及中1／3多次液基薄层细胞检测（thin-prep cytologic test，TCT），提示高度鳞状上皮内病变（HSIL）、低度鳞状上皮内病变（LSIL），阴道镜检查外阴和阴道均见典型的湿疣样病变（图1）。2008年1月阴道右侧及后壁中1／3活检为VaIN2。2013年9月，阴道残端TCT提示，HSIL不除外浸润后失访2年余。因外阴肿物5个月，流水、红肿，自认为湿疣未就诊，后因肿物生长快，便后出血近1个月，伴右腹股沟区结节4个月，于2016年1月来院。妇科检查：外阴右后会阴部肿物至肛门右后，约6 cm×3 cm×3 cm大小，中央破溃，阴道残端及上1／3充血，醋酸后见醋白上皮，局灶较厚，边尚清，可见粗大点状血管。右腹股沟淋巴结肿大数枚，最大约4 cm ×5 cm，盆腔CT示会阴及肛周皮肤肿物，主要为右侧，考虑恶性，右腹股沟淋巴结肿大，倾向转移（图2）。外阴肿物TCT示HSIL，考虑有癌细胞，活检为鳞状细胞癌，HPV16型和HPV18型阳性，SCC 3．0 ng／ml。临床诊断：外阴鳞癌，CIN3外院全子宫切除术后，VIN3、VaIN2术后11年余。与家属及患者沟通，因治疗困难，有不能保肛而需造瘘术的可能，患者难以接受，就诊其他科室，2016年2月后失访。