全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义

目的 探讨全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜的分离终点线,提出"终点线"的概念,以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作.方法 对81例低位直肠前切除术(LAR)术后标本(直肠癌下缘距肛缘5 ~ 6 cm)和71例腹会阴联合切除术(APR)术后标本(直肠癌下缘距肛缘< 5 cm)的直肠末端系膜的大体解剖进行观察;复习2016年3月至2017年3月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的108例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI的T2加权像影像学资料和手术录像资料,对不同手术方式(机器人或高清腹腔镜)和不同手术解剖器械(超声刀或电钩)下直肠末端系膜终点线解剖情况进行观察比较,探讨直肠系膜的分离终点线所在.结果 在LAR术后大体标本上,发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着;APR大体标本解剖发现,肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘,且在该水平直肠系膜仅2 mm厚.108例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现,直肠系膜组织越接近肛提肌裂孔水平,其高信号系膜影逐渐减弱至消失;高清腹腔镜和机器人术中观察发现,围绕盆底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构,由此设定为TME的"终点线".手术录像的"终点线"总体显露概率为45.4%(49/108),其中腹腔镜"终点线"显露概率为39.7%(31/78),机器人则为60.0%(18/30),两者差异无统计学意义(P=0.058);手术器械中的超声刀暴露"终点线"的概率为55.4%(41/74),明显优于电钩的23.5%(8/34),两者差异有统计学意义(P=0.002);而腹腔镜技术结合超声刀术中"终点线"暴露概率为52.3%(23/44).结论 环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME的分离"终点线".使用超声刀可以保证TME的手术质量.