Évaluation d’un système informatisé de signalement volontaire et anonyme d’événements indésirables dans un CHU

Évaluer l’utilisation d’un système (OSIRIS) informatisé de signalement volontaire et anonyme d’événement indésirable (EI) par le personnel de notre service d’anesthésie–réanimation et les actions mises en œuvre à la suite de ces signalements. Étude rétrospective monocentrique du 1er janvier au 31 décembre 2013. Système accessible 24heures sur 24 depuis le réseau Intranet de notre CHU, afin de déclarer un EI. Analyse de tous les signalements d’EI selon le déclarant (infirmier, médecin, aide-soignant), la gravité de l’EI, sa localisation de survenue (bloc opératoire, salle de soins post-interventionnelle, consultation d’anesthésie, unités de réanimation chirurgicale) et la typologie du problème (organisationnel, lié au matériel, médical ou non médical). Deux cent vingt-deux déclarations d’EI on été réalisées par les personnels du service d’anesthésie (25 % par les médecins anesthésistes et ou réanimateurs). Les déclarations d’EI concernaient 0,7 % de l’activité anesthésique et 6,4 déclarations pour 1000jours d’hospitalisation en réanimation chirurgicale. Trois étaient des événements indésirables graves (EIG), 19 concernaient des événements porteurs de risque (EPR), et 200 des incidents. Les personnels non médicaux ont déclaré 80 % des incidents. Seuls les EI et les EPR ont conduit à des mesures correctives. Le système OSIRIS, facilement accessible à l’ensemble du personnel du service, a permis la déclaration d’EIG et d’EPR. Ces signalements ont fait l’objet d’une analyse systémique et ont été suivis de mesures correctives. Même si l’anonymat est préservé, le personnel du service semble encore réticent à l’utilisation de ce système pour la déclaration d’EIG liés à des écarts de pratiques.