Stratification du risque dans les troubles du rythme auriculaire et ventriculaire

La fibrillation auriculaire, arythmie la plus fréquente, a une incidence qui augmente avec l'âge et sa complication principale est la survenue d'accidents thromboemboliques qu'il faut prévenir éventuellement par traitement antivitamine K. Malgré leur bénéfice démontré, ils exposent au risque de complications hémorragiques et cela réduit en pratique leur prescription. La décision de traitement doit être optimisée par l'évaluation individuelle du risque thromboembolique et hémorragique avec des stratifications prenant en compte simultanément l'âge, l'existence d'une cardiopathie associée, d'une hypertension artérielle, d'un diabète, d'antécédents d'accident vasculaire cérébral, d'antécédents d'hémorragie et la qualité de surveillance du TP-INR. Concernant les arythmies ventriculaires, l'objectif est d'identifier un risque élevé de mortalité subite par fibrillation ventriculaire éventuelle. Chez les patients avec cardiopathie associée, la dysfonction ventriculaire gauche est le marqueur le plus puissant de décès subits. Des marqueurs électrocardiographiques non invasifs, tels que la présence de tachycardie ventriculaire non soutenue, de potentiels ventriculaires tardifs de surface, de baisse de la variabilité du rythme sinusal, d'alternance de la repolarisation, sont des éléments de risque supplémentaire. Néanmoins, l'ensemble de ces marqueurs ont une valeur prédictive positive qui reste faible et qui manque de spécificité. Chez les patients sans anomalie cardiaque structurelle, une caractérisation génétique pourrait à l'avenir identifier les patients à risque. Enfin, l'exploration électrophysiologique endocavitaire avec stimulation programmée du ventricule droit reste une technique invasive et relativement onéreuse dont l'intérêt ne paraît clairement démontré que dans la cardiopathie ischémique. Il faudra donc déterminer à l'avenir des algorithmes d'évaluation du risque plus précis pour les stratégies de thérapeutique par défibrillateur ventriculaire automatique prophylactique.