Akutes Nierenversagen

Die Sterblichkeit von Patienten, die mit akutem Nierenversagen (ANV) auf ei­ ne Intensivstation aufgenommen wer­ den oder während der Intensivbehand­ lung ein ANV entwickeln, ist nach wie vor hoch [1, 2, 3]. Besteht oder tritt ein ANV im Rahmen anderer Organdysfunktionen auf, so erhöht sich die Sterblichkeit wei­ ter [3]. Trotz des Einsatzes der Nierener­ satztherapie hat in den letzten drei Jahr­ zehnten die Sterblichkeit von Intensivpati­ enten mit ANV nicht abgenommen [1, 2, 3]. Dies kann mit dem Rückgang leichterer Ver­ laufsformen des ANV z. B. nach einem hy­ povolämen Schock und der Zunahme kom­ plizierter Verläufe des ANV im Rahmen von Sepsis und Multiorganversagen erklärt werden. Neue Daten weisen eine kontinu­ ierliche Zunahme der Inzidenz von ANV aus, die durch eine demographisch bedingte Zunahme chronischer Risikofaktoren oder kompensierter Nierenfunktionsstörungen oder eine Zunahme von invasiven diagnos­ tischen oder kurativen Interventionen be­ dingt sein könnte [4]. Vor diesem Hinter­ grund muss es oberstes Ziel sein, nicht nur die Inzidenz, sondern auch die Sterblichkeit bei ANV zu senken. Ein grundlegendes Problem bei der In­ terpretation der Daten über Inzidenz und Sterblichkeit bei ANV unter Einsatz der verschiedenen Therapieverfahren war, dass unterschiedliche Definitionen für das Syn­ drom des ANV angewandt wurden. Die neue Konsensusdefinition der Acute Dialy­ sis Quality Group (ADQI) klassifiziert das ANV nach den Kriterien Risiko („risk“, R), Schädigung („injury“, I), Versagen („failu­ re“, F), anhaltendes Nierenversagen („su­ stained loss“, L), und terminales Nierenver­ sagen („end stage kidney disease“, E; [5]). Dies erlaubt eine Gradeinteilung des ANV, die mit der beobachten Sterblichkeit korre­ liert [6]. Ein neuer Vorschlag beschränkt die Diagnose ANV auf die Stadien R, I so­ wie F und betrachtet das anhaltende sowie terminale Nierenversagen als Folgen eines ANV [7]. Die „RIFLE“­Klassifikation wird in der klinischen Praxis nicht nur eine ein­ fache Diagnose, sondern auch eine präzi­ se Stadieneinteilung des ANV anhand der Kreatininkonzentration im Serum und des zeitlichen Verlaufs der Diurese ermögli­ chen. Im Rahmen von klinischen Studien wird der Einsatz der RIFLE­Klassifikation erlauben festzustellen, ob und für welches Stadium eines ANV das eine oder andere Therapieverfahren den Behandlungserfolg verbessern kann. Dies ist zur Verbesserung des Behandlungserfolgs bei Patienten mit ANV essenziell, da zu erwarten ist, dass die Effektivität eines Therapieverfahrens in den Stadien I, F und L bei ANV unter­ schiedlich sein sollte. Eine ANV­stadienge­ rechte und den Allgemeinzustand des Pa­ tienten berücksichtigende Therapie ist an­ zustreben. Die einzige kausale Behandlung des ANV ist, unabhängig davon, ob diese extra­ renal oder renal verursacht ist, die Thera­ pie der Grundkrankheit. Präventive Maß­ nahmen und Therapiekonzepte sind in der Initialphase von Bedeutung. Die Wahr­ scheinlichkeit, ein ANV nach prolongier­ ter renaler Minderperfusion oder nach Ex­ position gegenüber Nephrotoxinen zu erlei­ den, steigt deutlich an, wenn ein oder meh­ rere Risikofaktoren und/oder eine präexis­ tente Nierendysfunktion vorliegen [8]. Pri­ mär ist die Identifizierung des individuellen Risikoprofils für jeden einzelnen Patienten von entscheidender Bedeutung, um durch adäquate Flüssigkeitsgabe, optimierte Blut­ druckeinstellung und Vermeidung nephro­ toxischer Substanzen ein ANV zu verhin­ dern. Schleifendiuretika können zwar in bis zu 50% der Fälle von ANV zu einer Diu­ resezunahme führen, jedoch ist dies nicht mit einer Reduktion der Sterblichkeit und der Dauer oder der Schwere des ANV ver­ bunden [9, 10]. Eine klinische Untersu­ chung konnte mithilfe eines Computerpro­ gramms, das den Therapeuten bei der Risi­ koerfassung und mit Behandlungspfaden unterstützte, die Inzidenz des ANV redu­ zieren [11]. Dies zeigt sowohl die Wertigkeit der Prävention als auch die Notwendigkeit eines protokollierten Vorgehens. Ist ein Nierenversagen eingetreten, so ist der Einsatz von Nierenersatzverfahren er­ forderlich. Hierbei stellt sich für den Klini­ ker eine Reihe essenzieller Fragen. Zeit­ punkt des Beginns, Wirkprinzip, Art und Dosierung der Nierenersatztherapie so­ wie Art und Dosierung der Antikoagula­ tion sind umstritten. Mangels aussagekräf­ tiger randomisierter Studien können die­ se Fragen nicht auf einem hohen Evidenz­ grad beantwortet werden. Allerdings gibt es klare Hinweise, dass ein früher Einsatz den Behandlungserfolg verbessern dürf­ te [12]. Keine eindeutigen Hinweise gibt es, ob das Wirkprinzip der Diffusion, der Kon­ vektion oder eine Kombination beider vor­ teilhaft ist [13]. Kontinuierliche Verfahren sind bei kardiovaskulärer Instabilität oder erhöhtem intrakraniellen Druck vorteilhaft und erlauben eine schonende Korrektur von Hypervolämie und Störungen des Elektro­ lyt­ sowie Säure­Basen­Haushalts. Insbe­ sondere bei Sepsis waren höhere Filtrations­ dosierungen, die sich nur mit kontinuier­ lichen venovenösen pumpengetriebenen